Залізо Fe

 

 Залізо Fe

 У медицині препарати на основі різних солей дво- і тривалентного заліза, а також залізовмісні БАДП застосовуються для заповнення відносного або абсолютного дефіциту заліза в ситуаціях, пов'язаних із збільшеною потребою організму у цьому біоелементі. До таких ситуацій необхідно віднести вагітність, лактацію, крововтрати, періоди росту і розвитку. 

Основне призначення препаратів, що містять залізо, – профілактика і терапія залізодефіцитних станів, головним чином при лікуванні залізодефіцитних (гіпохромних) анемій і хронічних постгеморагічних анемій.

 Розроблені численні комплексні препарати для посилення всмоктування заліза з шлунково-кишкового тракту, поліпшення синтезу залізовмісних метаболітів (у т.ч. гемоглобіну), стимуляції еритропоезу.

 Радіоактивні ізотопи заліза (59Fe)застосовують при дослідженнях обміну заліза в організмі. 

Основною функцією заліза в організмі є перенесення кисню і участь в окиснювальних процесах (за допомогою десятків залізовмісних ферментів). 

Залізо входить до складу гемоглобіну, міоглобіну, цитохромів. Велика частина заліза в організмі міститься в еритроцитах; багато заліза знаходиться в клітинах мозку. Залізо відіграє важливу роль у процесах виділення енергії, у ферментативних реакціях, у забезпеченні імунних функцій, у метаболізмі холестерину.

 Насичення клітин і тканин залізом відбувається за допомогою білка трансферину, який здатний переносити іони тривалентного заліза. Лігандні комплекси заліза стабілізують геном, проте в іонізованому стані можуть бути індукторами ПОЛ, викликати пошкодження ДНК і провокувати загибель клітин. Дефіцит, так само, як і надлишок заліза, негативно впливає на здоров'я людини. 

В організм людини залізо надходить із їжею. Харчові продукти тваринного походження містять залізо у найлегше засвоюваній формі. Деякі рослинні продукти також багаті на залізо, проте його засвоєння організмом відбувається важче. Вважається, що організм засвоює до 35 % "тваринного" заліза. У той самий час з інших джерел відомо, що цей показник становить менше 3%. 

Велика кількість заліза міститься в яловичині, в яловичій печінці, рибі (тунець), гарбузі, устрицях, вівсяній крупі, какао, горосі, листовій зелені, пивних дріжджах, інжирі і родзинках. 

Добова потреба - 10-20 мг. 

Токсична доза для людини - 200 мг 

Летальна доза для людини - 7-35 г. 

Вміст заліза у волоссі у чоловіків вищий, ніж у жінок. У осіб, що страждають на захворювання печінки, селезінки, хронічний алкоголізм, вміст заліза у волоссі підвищений. Для діагностики дефіциту заліза в організмі, як правило, використовують комбінацію тестів, що включають визначення сироваткового заліза, сироваткового феритину, загальної залізозв'язуючої здатності сироватки, вільного порфірину еритроцитів. 

Дефіцитні стани Причини: 

 недостатнє надходження (неадекватне харчування, вегетаріанська дієта, недоїдання); 

 зниження всмоктування заліза в кишечнику; 

 порушення регуляції обміну вітаміну С; 

 надлишкове надходження в організм фосфатів, оксалатів, кальцію, цинку, вітаміну Е;

  надходження в організм речовин, що зв'язують залізо (комплексонів);  отруєння свинцем, антацидами; 

 посилене витрачання заліза (у періоди інтенсивного росту і вагітності);  втрати заліза пов'язані із травмами, крововтратами при операціях, виразковою хворобою, донорством, заняттями спортом; 

 гормональні порушення (дисфункція щитовидної залози); 

 гастрити зі зниженою кислотоутворюючою функцією, дисбактеріоз; 

 різні системні і пухлинні захворювання; 

 глисні інвазії. 

Прояви: 

 розвиток залізодефіцитних анемій; 

 головні болі і запаморочення, слабість, стомлюваність, непереносимість холоду, зниження пам'яті і концентрації уваги; 

 уповільнення розумового і фізичного розвитку у дітей, неадекватна поведінка; 

 прискорене серцебиття при незначному фізичному навантаженні; 

 розтріскування слизових оболонок у куточках рота, почервоніння і згладження поверхні язика, атрофія смакових сосочків; 

 ламкість, потоншення, деформація нігтів; 

 порушення смаку (тяга до поїдання нехарчових речовин), особливо у дітей молодшого віку, утруднене ковтання; 

 пригнічення клітинного і гуморального імунітету; 

 підвищення загальної захворюваності (застудні та інфекційні хвороби у дітей, гнійничкові ураження шкіри, ентеропатії); 

 збільшення ризику розвитку пухлинних захворювань. 

Стани, що супроводжуються надлишком Причини: 

 надлишкове надходження ззовні (напр., при підвищеному вмісті у питній воді); 

 захворювання печінки, селезінки, підшлункової залози (у тому числі у результаті хронічного алкоголізму); 

 порушення регуляції обміну заліза . 

Прояви: 

 відкладення заліза у тканинах і органах, сидероз; 

 головні болі, запаморочення, підвищена стомлюваність, слабість; 

 пігментація шкіри; 

 печія, нудота, блювання, болі у шлунку, діарея, виразка слизової оболонки кишечника; 

 печінкова недостатність, фіброз; 

 підвищена насиченість залізом трансферину; 

 зниження рівня сироваткового заліза (у 1,5-3 рази); 

 підвищення ризку розвитку атеросклерозу, хвороб печінки і серця, артритів, діабету і так далі; 

 пригнічення клітинного і гуморального імунітету; 

 збільшення ризику розвитку інфекційних і пухлинних захворювань; 

 втрата апетиту, зменшення маси тіла. 

Введення

Залізо - це мінерал, який природним чином присутній у багатьох продуктах харчування, додається до деяких харчових продуктів і доступний як харчова добавка. Залізо є важливим компонентом гемоглобіну – білка еритроцитів (еритроцитів), який переносить кисень від легенів до тканин [1]. Як компонент міоглобіну, іншого білка, що забезпечує киснем, залізо підтримує метаболізм м'язів і здорову сполучну тканину [2]. Залізо також необхідне для фізичного росту, неврологічного розвитку, функціонування клітин і синтезу деяких гормонів [2,3].

Харчове залізо має дві основні форми: гемову і негемову [1]. Рослини та збагачені залізом продукти містять лише негемове залізо, тоді як м'ясо, морепродукти та птиця містять як гемове, так і негемове залізо [2]. Гемове залізо, яке утворюється при з'єднанні заліза з протопорфірином IX, становить близько 10-15% від загального споживання заліза в західних популяціях [3-5].

Більша частина з 3-4 грамів елементарного заліза у дорослих міститься в гемоглобіні [2]. Значна частина залишкового заліза зберігається у вигляді феритину або гемосидерину (продукту розпаду феритину) у печінці, селезінці та кістковому мозку або локалізується в міоглобіні в м'язовій тканині [1,5]. Трансферин є основним білком крові, який зв'язується з залізом і транспортує його по всьому організму. Люди зазвичай втрачають лише невелику кількість заліза з сечею, калом, шлунково-кишковим трактом і шкірою. Втрати більші у жінок під час менструації через крововтрату. Гепсидин, циркулюючий пептидний гормон, є ключовим регулятором як всмоктування заліза, так і розподілу заліза по всьому організму, в тому числі в плазмі крові [1,2,6].

Оцінка статусу заліза майже повністю залежить від гематологічних показників [7]. Однак ці показники не є достатньо чутливими або специфічними, щоб адекватно описати повний спектр статусу заліза, і це може ускладнити діагностику дефіциту заліза. Додатковий підхід полягає у розгляді того, як споживання заліза з дієти та дієтичних добавок порівнюється з рекомендованими нормами споживання.

Дефіцит заліза прогресує від виснаження запасів заліза (легкий дефіцит заліза), до залізодефіцитного еритропоезу (продукції еритроцитів) і, нарешті, до залізодефіцитної анемії (ЗДА) [8,9]. При залізодефіцитному еритропоезі (також відомому як граничний дефіцит заліза) запаси заліза виснажуються, а насичення трансферину знижується, але рівень гемоглобіну зазвичай знаходиться в межах норми. ЗДА характеризується низькою концентрацією гемоглобіну, а також зниженням гематокриту (частка еритроцитів у крові за об'ємом) та середнього корпускулярного об'єму (показник розміру еритроцитів) [2,10].

Концентрація феритину в сироватці крові, показник запасів заліза в організмі, в даний час є найбільш ефективним і економічно вигідним тестом для діагностики дефіциту заліза [Концентрація феритину в сироватці крові, показник запасів заліза в організмі, в даний час є найбільш ефективним і економічно вигідним тестом для діагностики дефіциту заліза []. Оскільки рівень феритину в сироватці крові знижується під час першої стадії виснаження заліза, він може виявити низький статус заліза до настання ЗДА []. Оскільки рівень феритину в сироватці крові знижується під час першої стадії виснаження заліза, він може виявити низький статус заліза до настання ЗДА []. Концентрація феритину в сироватці крові нижче 30 мкг/л свідчить про дефіцит заліза, а значення нижче 10 мкг/л свідчить про ЗДА [15]. Однак сироватковий феритин схильний до впливу запалення (обумовлено, наприклад, інфекційним захворюванням), що підвищує концентрацію феритину в сироватці крові [16].

Тести на гемоглобін та гематокрит є найбільш часто використовуваними показниками для скринінгу пацієнтів на дефіцит заліза, навіть якщо вони не є ані чутливими, ані специфічними [5,7,17]. Часто концентрацію гемоглобіну поєднують з вимірюваннями феритину в сироватці крові для виявлення ЗДА [7]. Концентрація гемоглобіну нижча за 11 г/дл у дітей віком до 10 років або нижча за 12 г/дл у осіб віком від 10 років, свідчить ЗДА [8]. Нормальні значення гематокриту становлять приблизно від 41% до 50% у чоловіків і від 36% до 44% у жінок [18].

Рекомендовані дози

Рекомендації щодо споживання заліза та інших поживних речовин містяться в Дієтичних референтних нормах споживання (DRIs), розроблених Радою з продовольства та харчування (FNB) при Інституті медицини (IOM) Національних академій наук (колишня Національна академія наук) [5]. DRI — це загальний термін для набору референтних значень, які використовуються для планування та оцінки споживання поживних речовин здоровими людьми. До цих значень, які варіюються в залежності від віку і статі, можна віднести наступне:

    • Рекомендована дієтична норма (RDA): Середній добовий рівень споживання, достатній для задоволення потреб у поживних речовинах майже всіх (97%–98%) здорових людей; Часто використовується для планування адекватних дієт для людей

    • Достатнє споживання (AI): Передбачається, що споживання на цьому рівні забезпечує адекватність харчування; встановлені, коли доказів недостатньо для розробки АРР

    • Розрахункова середня потреба (EAR): середній добовий рівень споживання, який, за оцінками, відповідає потребам 50% здорових осіб; зазвичай використовується для оцінки споживання поживних речовин групами людей і для планування адекватної харчування дієти для них; Також може використовуватися для оцінки споживання поживних речовин людьми

    • Допустимий верхній рівень споживання (UL): максимальне щоденне споживання навряд чи спричинить несприятливі наслідки для здоров'я

У таблиці 1 перераховані поточні добові норми заліза для невегетаріанців. RDA для вегетаріанців у 1,8 рази вища, ніж для людей, які їдять м'ясо. Це пов'язано з тим, що гемове залізо з м'яса є більш біодоступним, ніж негемове залізо з продуктів рослинного походження, а м'ясо, птиця та морепродукти збільшують абсорбцію негемового заліза [5].

Для немовлят від народження до 6 місяців FNB встановив AI для заліза, який еквівалентний середньому споживанню заліза здоровими немовлятами, які перебувають на грудному вигодовуванні.

Таблиця 1: Рекомендовані дієтичні норми (RDA) заліза [5]

Вік Чоловічий Жіночий Вагітність Лактації

 до 6 місяців 0,27 мг* 0,27 мг*

7–12 місяців 11 мг 11 мг

1–3 роки 7 мг 7 мг

4–8 років 10 мг 10 мг

9–13 років 8 мг 8 мг

14–18 років 11 мг 15 мг 27 мг 10 мг

19–50 років 8 мг 18 мг 27 мг 9 мг

51+ років 8 мг 8 мг

* Достатнє споживання (AI)

Джерела заліза

Харчування

Найбагатшими джерелами гемового заліза в раціоні є нежирне м'ясо і морепродукти [19]. Харчові джерела негемового заліза включають горіхи, боби, овочі та збагачені зернові продукти. У Сполучених Штатах близько половини харчового заліза надходить із хлібом, крупами та іншими зерновими продуктами [2,3,5]. Грудне молоко містить залізо з високою біодоступністю, але в кількостях, які недостатні для задоволення потреб немовлят старше 4 до 6 місяців [2,20].

У США, Канаді та багатьох інших країнах пшеницю та інші види борошна збагачують залізом [21,22]. Дитячі суміші збагачені 12 мг заліза на літр [20].

Гемове залізо має вищу біодоступність, ніж негемове залізо, а інші дієтичні компоненти мають менший вплив на біодоступність гема, ніж негемове залізо [3,4]. Біодоступність заліза становить приблизно від 14% до 18% при змішаних дієтах, які включають значну кількість м'яса, морепродуктів і вітаміну С (аскорбінова кислота, яка підвищує біодоступність негемового заліза) і від 5% до 12% при вегетаріанських дієтах [2,4]. Крім аскорбінової кислоти, м'ясо, птиця та морепродукти можуть посилювати засвоєння негемового заліза, тоді як фітат (присутній у зернових та бобах) та деякі поліфеноли в деяких продуктах нетваринного походження (таких як зернові та бобові) мають протилежний ефект [4]. На відміну від інших інгібіторів абсорбції заліза, кальцій може знижувати біодоступність як негемового, так і гемового заліза. Однак ефекти підсилювачів та інгібіторів засвоєння заліза послаблюються типовою змішаною західною дієтою, тому вони мало впливають на статус заліза у більшості людей.

Кілька харчових джерел заліза перераховані в таблиці 2. Деякі продукти рослинного походження, які є хорошими джерелами заліза, такі як шпинат, мають низьку біодоступність заліза, оскільки вони містять інгібітори абсорбції заліза, такі як поліфеноли [23,24].

Таблиця 2: Вміст заліза в окремих продуктах харчування [25]

Харчування Міліграм (мг)

на порцію Відсоток DV*

Сухі сніданки, збагачені 100% добової норми заліза, 1 порція 18 100

Устриці, східні, приготовані при вологому теплі, 3 унції 8 44

Біла квасоля, консервована, 1 стакан 8 44

Яловича печінка, смажена на сковороді, 3 унції 5 28

Сочевиця, відварена і проціджена, 1/2 склянки 3 17

Шпинат, відварений і проціджений, 1/2 склянки 3 17

Тофу, твердий, 1/2 склянки 3 17

Шоколад, темний, 45–69% сухих речовин какао, 1 унція 2 11

Квасоля, консервована, 1/2 склянки 2 11

Сардини, атлантичні, консервовані в олії, відціджені тверді речовини з кісткою, 3 унції 2 11

Нут, відварений і проціджений, 1/2 склянки 2 11

Помідори, консервовані, тушковані, 1/2 склянки 2 11

Яловичина, тушкована нижня кругла, обрізана до жиру 1/8 дюйма, 3 унції 2 11

Картопля, запечена, м'якоть і шкірка, 1 середня картопля 2 11

Горіхи кешью, смажені в олії, 1 унція (18 горіхів) 2 11

Зелений горошок, варений, 1/2 склянки 1 6

Курка, смажена, м'ясо та шкіра, 3 унції 1 6

Рис, білий, довгозернистий, збагачений, проварений, проціджений, 1/2 склянки 1 6

Хліб, цільнозерновий, 1 скибочка 1 6

Хліб, білий, 1 скибочка 1 6

Родзинки, без кісточок, 1/4 склянки 1 6

Спагетті, цільнозернові, варені, 1 склянка 1 6

Тунець, світлий, консервований у воді, 3 унції 1 6

Індичка, смажена, м'ясо та шкіра грудки, 3 унції 1 6

Горіхи, фісташки, сухі смажені, 1 унція (49 горіхів) 1 6

Брокколі, відварена і проціджена, 1/2 склянки 1 6

Яйце, зварене круто, 1 велике 1 6

Рис, коричневий, довгозернистий або середньозернистий, варений, 1 склянка 1 6

Сир, чеддер, 1,5 унції 0 0

Диня, нарізана кубиками, 1/2 склянки 0 0

Гриби, білі, нарізані скибочками і обсмажені, 1/2 склянки 0 0

Сир, сир, 2% молочного жиру, 1/2 склянки 0 0

Молоко, 1 стакан 0 0

* DV = добова норма. Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) розробило DV, щоб допомогти споживачам порівнювати вміст поживних речовин у харчових продуктах і дієтичних добавках у контексті загальної дієти. ДВ заліза становить 18 мг для дорослих і дітей віком від 4 років [26]. FDA вимагає, щоб на етикетках харчових продуктів був вказаний вміст заліза. Продукти, що забезпечують 20% або більше DV, вважаються високими джерелами поживних речовин, але продукти, що забезпечують нижчий відсоток DV, також сприяють здоровому харчуванню.

FoodData Central Міністерства сільського господарства США (USDA) [25] перераховує вміст поживних речовин у багатьох продуктах харчування та надає вичерпний список продуктів, що містять залізо, упорядкований за вмістом поживних речовин та за назвами продуктів.

Біологічно активні добавки

Залізо є в багатьох біологічно активних добавках. Полівітамінні/мінеральні добавки з залізом, особливо ті, що призначені для жінок, зазвичай забезпечують 18 мг заліза (100% від добової норми). Полівітамінні/мінеральні добавки для чоловіків або людей похилого віку часто містять менше заліза або зовсім не містять його. Добавки, що містять лише залізо, зазвичай забезпечують більше, ніж DV, причому багато з них забезпечують 65 мг заліза (360% від DV).

Часто використовувані форми заліза в добавках включають солі заліза та тривалентного заліза, такі як сульфат заліза, глюконат заліза, цитрат заліза та сульфат заліза [3,27]. Через більш високу розчинність двовалентне залізо в дієтичних добавках є більш біодоступним, ніж тривалентне залізо [3]. Високі дози додаткового заліза (45 мг/добу або більше) можуть спричинити побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, такі як нудота та запор [5]. Інші форми додаткового заліза, такі як поліпептиди гемового заліза, карбонільне залізо, хелати амінокислот заліза та комплекси полісахарид-залізо, можуть мати менше побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту, ніж солі заліза або заліза [27].

Різні форми заліза в добавках містять різну кількість елементарного заліза. Наприклад, фумарат заліза містить 33% елементарного заліза за масою, тоді як сульфат заліза – 20%, а глюконат заліза – 12% елементарного заліза [27]. На щастя, елементарне залізо вказано в панелі «Факти про добавки», тому споживачам не потрібно розраховувати кількість заліза, що постачається різними формами добавок заліза.

Приблизно від 14% до 18% американців вживають добавки, що містять залізо [28,29]. Норми використання добавок, що містять залізо, варіюють залежно від віку та статі, коливаючись від 6% дітей віком від 12 до 19 років до 60% жінок, які годують груддю, та 72% вагітних жінок [28,30].

Кальцій може перешкоджати засвоєнню заліза, хоча цей ефект остаточно не встановлений [4,31]. З цієї причини деякі експерти пропонують людям приймати окремі добавки кальцію і заліза в різний час доби [32].

Споживання заліза та його стан

Люди в Сполучених Штатах зазвичай отримують достатню кількість заліза зі свого раціону, але немовлята, маленькі діти, дівчатка-підлітки, вагітні жінки та жінки в пременопаузі ризикують отримати недостатню кількість [28,33-35]. Середньодобове споживання заліза з продуктами харчування становить 11,5–13,7 мг/добу у дітей віком 2–11 років, 15,1 мг/добу у дітей та підлітків віком 12–19 років та 16,3–18,2 мг/добу у чоловіків та 12,6–13,5 мг/добу у жінок старше 19 років [28]. Середнє добове споживання заліза з харчовими продуктами та добавками становить 13,7–15,1 мг/день у дітей віком 2–11 років, 16,3 мг/день у дітей та підлітків віком 12–19 років та 19,3–20,5 мг/день у чоловіків та 17,0–18,9 мг/день у жінок старше 19 років. Середнє споживання заліза вагітними жінками з їжею становить 14,7 мг/добу [5].

Рівень дефіциту заліза залежить від раси та інших соціально-демографічних факторів. Шість відсотків білих і чорних малюків у віці від 1 до 3 років у Сполучених Штатах мають дефіцит заліза (визначається як принаймні два аномальні результати для віку та статі дитини щодо насичення трансферином, протопорфірину вільних еритроцитів та/або тестів на феритин у сироватці крові), порівняно з 12% латиноамериканських малюків [36]. Дефіцит (включаючи ЗДА) частіше зустрічається серед дітей та підлітків у домогосподарствах з недостатнім продовольчим забезпеченням, ніж у домогосподарствах, забезпечених продовольством [36,37]. Серед вагітних жінок дефіцит, що ґрунтується на виснаженні запасів заліза, частіше зустрічається у мексиканських американських (23,6%) та неіспаномовних чорношкірих жінок (29,6%), ніж у неіспаномовних білих жінок (13,9%) [38].

Деякі групи схильні до ризику отримання надлишку заліза. Особи зі спадковим гемохроматозом, який схиляє їх до засвоєння надмірної кількості заліза з їжею, мають підвищений ризик перевантаження залізом [39]. Одне дослідження показує, що люди похилого віку частіше мають хронічний позитивний баланс заліза та підвищений загальний баланс заліза в організмі, ніж дефіцит заліза. Серед 1106 літніх білих дорослих віком від 67 до 96 років у Фремінгемському дослідженні серця 13% мали високі запаси заліза (рівень феритину в сироватці крові перевищував 300 мкг/л у чоловіків і 200 мкг/л у жінок), з яких лише 1% був пов'язаний із хронічними захворюваннями [40]. Автори не оцінювали генотипи, тому не могли визначити, чи були ці результати наслідком гемохроматозу [40].

Дефіцит заліза

Дефіцит заліза не є рідкістю в Сполучених Штатах, особливо серед маленьких дітей, жінок репродуктивного віку та вагітних жінок. Оскільки дефіцит заліза пов'язаний з неправильним харчуванням, порушенням всмоктування та крововтратою, люди з дефіцитом заліза зазвичай мають дефіцит інших поживних речовин [2]. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), приблизно половина з 1,62 мільярда випадків анемії у всьому світі пов'язана з дефіцитом заліза [41]. У країнах, що розвиваються, дефіцит заліза часто є наслідком ентеропатій і крововтрати, пов'язаних з шлунково-кишковими паразитами [2].

Виснаження і дефіцит заліза прогресує в кілька стадій [8-10]:

    1. Легкий дефіцит або виснаження запасного заліза: концентрація феритину в сироватці крові та рівень заліза в кістковому мозку знижуються.

    2. Маргінальний дефіцит, легкий функціональний дефіцит або залізодефіцитний еритропоез (вироблення еритроцитів): запаси заліза виснажуються, постачання заліза еритропоетичними клітинами та зниження насичення трансферином, але рівень гемоглобіну зазвичай знаходиться в межах норми.

    3. ЗДА: Запаси заліза вичерпані; гематокрит і зниження рівня гемоглобіну; А виникаюча мікроцитарна, гіпохромна анемія характеризується маленькими еритроцитами з низькою концентрацією гемоглобіну.

У 2002 році ВООЗ охарактеризувала МАР як один з 10 провідних факторів ризику захворювань у всьому світі [42]. Хоча дефіцит заліза є найпоширенішою причиною анемії, дефіцит інших мікроелементів (таких як фолієва кислота та вітамін B12) та інші фактори (такі як хронічна інфекція та запалення) можуть викликати різні форми анемії або сприяти їх тяжкості.

Функціональні дефіцити, пов'язані з ЗДА, включають шлунково-кишкові розлади; Слабкість; Втоми; труднощі з концентрацією уваги; порушення когнітивних функцій, імунної функції, фізичних навантажень або працездатності, а також регуляції температури тіла [15,43]. У немовлят та дітей ЗДА може призводити до психомоторних та когнітивних відхилень, які без лікування можуть призвести до труднощів у навчанні [2,43]. Деякі дані вказують на те, що наслідки дефіциту в ранньому віці зберігаються і в дорослому віці [2]. Оскільки дефіцит заліза часто супроводжується дефіцитом інших поживних речовин, ознаки та симптоми дефіциту заліза може бути важко виділити [2].

Групи ризику недостатності заліза

Наступні групи входять до числа тих, які найбільш схильні до недостатнього споживання заліза.

Вагітні жінки

Під час вагітності об'єм плазми та еритроцитарна маса збільшуються за рахунок різкого збільшення продукції еритроцитів у матері [2]. В результаті такого розширення і для задоволення потреб плода і плаценти кількість заліза, необхідне жінкам, збільшується під час вагітності. Дефіцит заліза під час вагітності підвищує ризик материнської та дитячої смертності, передчасних пологів та низької маси тіла при народженні [44].

Немовлята та діти молодшого віку

Немовлята, особливо ті, що народилися недоношеними або з низькою вагою при народженні, або чиї матері мають дефіцит заліза, схильні до ризику дефіциту заліза через високу потребу в залізі через швидке зростання [34,45]. Доношені немовлята зазвичай мають достатні запаси заліза і потребують невеликої кількості заліза із зовнішніх джерел до віку від 4 до 6 місяців [2]. Однак доношені немовлята мають ризик дефіциту заліза від 6 до 9 місяців, якщо вони не отримують достатньої кількості твердої їжі, багатої біодоступним залізом або збагаченою залізом сумішшю.

Жінки з рясними менструальними кровотечами

Жінки репродуктивного віку, у яких спостерігається менорагія або аномально рясні кровотечі під час менструації, схильні до підвищеного ризику дефіциту заліза. Вважається, що принаймні 10% жінок під час менструації мають менорагію, але цей відсоток коливається в широких межах залежно від використовуваних діагностичних критеріїв [46-48]. Жінки з менорагією втрачають значно більше заліза за менструальний цикл в середньому, ніж жінки з нормальною менструальною кровотечею [49]. Обмежені дані свідчать про те, що менорагія може бути причиною приблизно від 33% до 41% випадків ЗДА у жінок репродуктивного віку [50,51].

Часті донори крові

Часті донори крові мають підвищений ризик дефіциту заліза [5]. У Сполучених Штатах дорослі можуть здавати кров кожні 8 тижнів, що може виснажити запаси заліза. Приблизно у 25%–35% регулярних донорів крові розвивається дефіцит заліза [52]. У дослідженні 2425 донорів крові чоловіки, які дали принаймні три донори крові, і жінки, які зробили принаймні дві донорські дози цільної крові в попередньому році, більш ніж у п'ять разів частіше мали виснаження запасів заліза, ніж ті, хто був донором вперше [53]. Клінічне дослідження добавок заліза показало, що з 215 дорослих, які здали одиницю крові протягом останніх 3–8 днів, ті, хто був рандомізований для прийому добавки заліза (37,5 мг/день елементарного заліза з глюконату заліза) протягом 24 тижнів, відновили втрачений гемоглобін і залізо менш ніж удвічі швидше, ніж ті, хто не отримував добавку [52]. Без добавок заліза дві третини донорів не відновили втрачене залізо навіть через 24 тижні.

Люди з онкологічними захворюваннями

До 60% пацієнтів з раком товстої кишки мають дефіцит заліза на момент постановки діагнозу, ймовірно, через хронічну крововтрату [54]. Поширеність дефіциту заліза у пацієнтів з іншими видами раку коливається від 29% до 46%. Основними причинами дефіциту заліза у людей з онкологічними захворюваннями є анемія хронічних захворювань (розглянута в розділі «Залізо і здоров'я» нижче) і анемія, викликана хіміотерапією. Однак хронічна крововтрата та дефіцит інших поживних речовин (наприклад, через анорексію, спричинену раком) можуть посилити дефіцит заліза в цій популяції.

Люди, які мають шлунково-кишкові розлади або перенесли операції на шлунково-кишковому тракті

Люди з певними шлунково-кишковими розладами (такими як целіакія, виразковий коліт і хвороба Крона) або які перенесли певні хірургічні процедури в шлунково-кишковому тракті (такі як резекція шлунка або кишкова резекція) мають підвищений ризик дефіциту заліза, оскільки їх захворювання або хірургічне втручання вимагає обмежень у харчуванні або призводить до порушення всмоктування заліза або крововтрати в шлунково-кишковому тракті [55-57]. Поєднання низького споживання заліза та високої втрати заліза може призвести до негативного балансу заліза; знижене вироблення гемоглобіну; або мікроцитарна, гіпохромна анемія [58].

Люди з серцевою недостатністю

Приблизно 60% пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю мають дефіцит заліза, а 17% – ЗДА, що може бути пов'язано з вищим ризиком смерті в цій популяції [59,60]. Потенційні причини дефіциту заліза у людей із серцевою недостатністю включають неправильне харчування; мальабсорбція; неповноцінна мобілізація запасів заліза; серцева кахексія; а також використання аспірину та пероральних антикоагулянтів, що може призвести до втрати частини крові в шлунково-кишковому тракті [61].

Залізо і здоров'я

Цей розділ присвячений ролі заліза у виникненні ЗДА у вагітних жінок, немовлят та дітей раннього віку, а також у виникненні анемії та хронічних захворювань.

Залізодефіцитна анемія у вагітних

Недостатнє споживання заліза під час вагітності підвищує ризик розвитку ЗДА у жінки [62-65]. Низьке споживання також збільшує ризик низької ваги дитини при народженні, передчасних пологів, низьких запасів заліза та порушення когнітивного та поведінкового розвитку.

Аналіз даних Національного обстеження здоров'я та харчування (NHANES) за 1999–2006 роки показав, що 18% вагітних жінок у Сполучених Штатах мали дефіцит заліза [38]. Рівень дефіциту становив 6,9% серед жінок у першому триместрі, 14,3% у другому триместрі та 29,7% у третьому триместрі.

Рандомізовані контрольовані дослідження показали, що добавки заліза можуть запобігти ЗДА у вагітних жінок та пов'язані з цим несприятливі наслідки у їхніх немовлят [66,67]. Кокранівський огляд показав, що щоденний прийом 9–90 мг заліза знижує ризик анемії у вагітних жінок у доношений термін на 70% та дефіциту заліза на термін на 57% [64]. У тому ж огляді використання щоденних добавок заліза було пов'язане з ризиком народження новонародженого з низькою вагою 8,4% порівняно з 10,2% без добавок. Крім того, середня вага при народженні була на 31 г вищою у немовлят, матері яких приймали щоденні добавки заліза під час вагітності, порівняно з немовлятами матерів, які не приймали залізо.

Рекомендації щодо прийому добавок заліза під час вагітності різняться:

    • Американський коледж акушерів і гінекологів (ACOG) стверджує, що хороші та послідовні дані показують, що добавки заліза зменшують поширеність анемії у матері під час пологів [68]. Однак він визнає, що лише обмежені або суперечливі дані свідчать про те, що ЗДА під час вагітності пов'язана з вищим ризиком низької ваги при народженні, передчасних пологів або перинатальної смертності. ACOG рекомендує проводити скринінг усіх вагітних жінок на анемію та лікувати тих, хто страждає на ЗДА (який він визначає як рівень гематокриту менше 33% у першому та третьому триместрах та менше 32% у другому триместрі) додатковим залізом на додаток до пренатальних вітамінів [68].

    • На противагу цьому, Цільова група превентивних служб США (USPSTF) дійшла висновку, що наявні докази є недостатніми для рекомендацій «за» або «проти» як скринінгу на ЗДА у вагітних жінок, так і рутинного додавання їм заліза для запобігання несприятливим наслідкам для здоров'я матері та пологів [69]. Однак вони зазначають, що їхня рекомендація не стосується вагітних жінок, які недоїдають, мають симптоми залізодефіцитної анемії, а також тих, хто має особливі гематологічні захворювання чи потреби в харчуванні, які підвищують потребу в залізі.

МОМ зазначає, що оскільки середнє споживання заліза вагітними жінками з їжею значно нижче за EAR, вагітні жінки потребують добавок заліза [5]. Дієтичні рекомендації для американців радять, щоб вагітні жінки приймали добавки заліза, якщо це рекомендовано акушером або іншим медичним працівником [19]. Він додає, що низьке споживання заліза є проблемою охорони здоров'я вагітних жінок.

Залізодефіцитна анемія у немовлят і дітей раннього віку

Приблизно 12% немовлят віком від 6 до 11 місяців у Сполучених Штатах мають недостатнє споживання заліза, а 8% малюків мають дефіцит заліза [36,70]. Поширеність ЗДА у дітей раннього віку від 12 до 35 місяців у США коливається від 0,9% до 4,4% залежно від расової або етнічної приналежності та соціально-економічного статусу [20]. Доношені немовлята зазвичай мають достатні запаси заліза приблизно протягом перших 4-6 місяців, але ризик дефіциту заліза у недоношених і недоношених немовлят з низькою вагою починається з народження через їх низькі запаси заліза.

ЗДА в дитячому віці може призвести до несприятливих когнітивних та психологічних ефектів, включаючи затримку уваги та соціальну ізоляцію; Деякі з цих ефектів можуть бути незворотними [2,20]. Крім того, ЗДА пов'язана з більш високими концентраціями свинцю в крові (хоча причина цього до кінця не вивчена), що може збільшити ризик нейротоксичності [20].

Кокранівський огляд 26 досліджень за участю 2726 недоношених немовлят та немовлят з низькою вагою при народженні показав, що ентеральні добавки заліза (принаймні 1 мг/кг/день) знижують ризик дефіциту заліза, але довгостроковий вплив добавок на результати розвитку та ріст нервової системи не є чітким [71]. Інший Кокранівський огляд восьми досліджень за участю 3748 дітей віком до 2 років у країнах з низьким рівнем доходу показав, що домашнє збагачення напівтвердих продуктів мікроелементами порошками, що містять від 12,5 мг до 30 мг елементарного заліза у вигляді фумарату заліза та від 4 до 14 інших мікроелементів протягом 2 до 12 місяців, знижувало показники анемії на 31% та дефіциту заліза на 51% порівняно з відсутністю втручання або плацебо, але не впливало на будь-які показники росту [72].

Рекомендації різняться щодо споживання заліза з їжею та можливих добавок для забезпечення належного рівня заліза та профілактики або лікування ЗДА у немовлят та дітей молодшого віку:

    • Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC) рекомендують, щоб немовлята віком до 12 місяців, які не перебувають виключно або переважно на грудному вигодовуванні, пили дитячі суміші, збагачені залізом [17]. Немовлята, які перебувають на грудному вигодовуванні, які народилися недоношеними або з низькою масою тіла при народженні, повинні отримувати 2–4 мг/кг/день заліза (до максимальної дози 15 мг/день) у віці 1–12 місяців. Немовлята, які перебувають на грудному вигодовуванні, які отримують недостатню кількість заліза (менше 1 мг/кг/день) з додаткових продуктів харчування до 6 місяців, повинні отримувати 1 мг/кг/день крапель заліза. CDC також рекомендує, щоб немовлята та діти дошкільного віку з високим ризиком ЗДА (наприклад, діти з малозабезпечених сімей та діти-мігранти) проходили скринінг у віці 9–12 місяців, через 6 місяців та щорічно з віку 2–5 років. Лікування ЗДА починається з прийому крапель заліза в дозі 3 мг/кг/день між прийомами їжі. (Див. посилання 17 для отримання додаткових порад від CDC).

    • Американська академія педіатрії рекомендує щоденне вживання 1 мг/кг заліза для доношених немовлят, які перебувають виключно або переважно на грудному вигодовуванні, починаючи з 4 місяців до початку вживання немовлятами додаткових продуктів, що містять залізо, таких як збагачені залізом злаки [20]. Стандартні дитячі суміші, що містять від 10 до 12 мг/л заліза, можуть задовольнити потреби немовлят у залізі протягом першого року життя. Академія рекомендує прийом препаратів заліза в дозі 2 мг/кг/день для недоношених немовлят віком від 1 до 12 місяців, яких годують грудним молоком.

    • ВООЗ рекомендує універсальні добавки заліза 2 мг/кг/день дітям віком від 6 до 23 місяців, у раціоні яких не включені продукти, збагачені залізом, або які проживають у регіонах (наприклад, країнах, що розвиваються), де поширеність анемії перевищує 40% [44].

    • У рекомендаційній заяві, опублікованій у 2015 році, USPSTF дійшов висновку, що наявні докази є недостатніми для рекомендації за або проти рутинного скринінгу на ЗДА у дітей віком від 6 до 24 місяців, які проживають у Сполучених Штатах і які не мають симптомів щодо ЗДА [73]. Він додав, що ця рекомендація не поширюється на дітей, які сильно недоїдають, або дітей, які народилися передчасно або з низькою вагою при народженні. Раніше, у 2006 році, USPSTF заявила, що, хоча вона не знайшла достатніх доказів для рекомендації рутинного прийому препаратів заліза у безсимптомних немовлят із середнім ризиком ЗДА, вона рекомендувала рутинні добавки заліза для дітей віком від 6 до 12 місяців, які мають підвищений ризик ЗДА (наприклад, тих, хто був недоношеним або мав низьку вагу при народженні) [74]. У заяві USPSTF від 2015 року зазначається, що її поточна рекомендація обмежується скринінгом, оскільки широке використання збагачених залізом продуктів у Сполучених Штатах (включаючи дитячі суміші та каші), ймовірно, обмежить вплив добавок заліза, призначених лікарями [73].

Деякі дослідження показали, що прийом добавок заліза у маленьких дітей, які живуть у районах, де малярія є ендемічною, може збільшити ризик розвитку малярії [75,76]. Однак Кокранівський огляд 33 досліджень за участю 13 114 дітей показав, що періодичний прийом добавок, схоже, не має такого ефекту [77]. Тому ВООЗ рекомендує 6-місячні цикли прийому добавок наступним чином: діти віком від 24 до 59 місяців повинні отримувати 25 мг заліза, а діти віком від 5 до 12 років повинні отримувати 45 мг щотижня протягом 3 місяців, після чого слід 3 місяці без прийому добавок [75]. ВООЗ рекомендує надавати ці добавки в ендемічних по малярії районах у поєднанні із заходами щодо профілактики, діагностики та лікування малярії.

Анемія при хронічному захворюванні

Деякі запальні, інфекційні та неопластичні захворювання (такі як ревматоїдний артрит, запальні захворювання кишечника та гематологічні злоякісні новоутворення) можуть викликати анемію хронічного захворювання, також відому як анемія запалення [2,78]. Анемія хронічного захворювання є другим за поширеністю типом анемії після ЗДА [79]. У людей з анемією або хронічним захворюванням запальні цитокіни підвищують рівень гормону гепсидину. В результаті порушується гомеостаз заліза і залізо відводиться з циркуляції до місць зберігання, обмежуючи кількість заліза, доступного для еритропоезу.

Анемія при хронічному захворюванні зазвичай має легкий або помірний ступінь (рівень гемоглобіну від 8 до 9,5 г/дл) і пов'язана з низькою кількістю еритроцитів і зниженням еритропоезу [78]. Цей стан може бути важко діагностувати, оскільки, хоча низькі рівні феритину в сироватці крові вказують на дефіцит заліза, ці рівні мають тенденцію бути вищими у пацієнтів з інфекцією або запаленням [80].

Клінічні наслідки дефіциту заліза у людей з хронічними захворюваннями не ясні. Навіть легка анемія хронічного захворювання пов'язана з підвищеним ризиком госпіталізації та смертності у людей похилого віку [81]. Два проспективні обсерваційні дослідження показали, що дефіцит заліза у пацієнтів з об'єктивно виміряною серцевою недостатністю був пов'язаний з підвищеним ризиком трансплантації серця та смерті, і цей зв'язок не залежав від інших добре встановлених прогностичних факторів поганих результатів, включаючи анемію [82,83]. Однак аналіз даних NHANES про 574 дорослих із серцевою недостатністю, про які повідомлялося самостійно, не виявив зв'язку між дефіцитом заліза та смертністю від усіх причин або серцево-судинних захворювань [60].

Основною терапією при хронічній анемії є лікування основного захворювання [79]. Але коли таке лікування неможливе, іноді використовують препарати заліза та/або стимулюючі еритропоез (ESA). Використання добавок заліза — перорально, внутрішньовенно або парентерально — в цих умовах є суперечливим, оскільки вони можуть збільшити ризик інфекції та серцево-судинних подій і можуть спричинити пошкодження тканин [79].

Лише кілька невеликих досліджень оцінили переваги перорального прийому добавок заліза окремо або в комбінації з ESAs для лікування анемії та хронічних захворювань. Наприклад, проспективне обсерваційне дослідження за участю 132 пацієнтів з анемією та хронічною хворобою нирок, які не перебували на діалізі або ESA, виявило, що пероральні добавки (130 мг/добу елементарного заліза з сульфату заліза двічі на день) протягом 1 року призводили до зниження гемоглобіну лише на 0,13 г/дл порівняно з 0,46 г/дл у групі плацебо [76, 84]. Рандомізоване дослідження пероральних добавок заліза (еквівалентно 200 мг/добу елементарного заліза, форма заліза не уточнюється), що приймалися з ESA один раз на тиждень у 100 пацієнтів з анемією, пов'язаною з раком, призвело до середнього підвищення гемоглобіну на 2,4 г/дл через 24 тижні порівняно з пероральними добавками [85]. Залізо, що вводиться батьками, підвищує рівень гемоглобіну більшою мірою і пов'язане з меншою кількістю побічних ефектів, ніж пероральний прийом препаратів заліза у пацієнтів з анемією або хронічним захворюванням [86].

Ризики для здоров'я від надлишку заліза

Дорослі з нормальною роботою кишечника мають дуже малий ризик перевантаження залізом з харчових джерел заліза [2]. Однак добавки, що містять 25 мг заліза або більше, можуть знижувати абсорбцію цинку та концентрацію цинку в плазмі крові [3,87,88]. Високі дози добавок заліза також можуть викликати шлунково-кишкові ефекти, включаючи розлад шлунка, запор, нудоту, біль у животі, блювання та діарею [5,89]. Прийом добавок заліза з їжею може допомогти мінімізувати ці небажані наслідки. Звіти про випадки, деякі з яких включали дози 130 мг заліза, свідчать про те, що у деяких людей розвиваються навіть більш серйозні шлунково-кишкові ефекти, включаючи гастрит і ураження шлунка (поряд з відкладеннями заліза в слизовій оболонці шлунка в деяких випадках) [90-93].

Гостре надходження понад 20 мг/кг заліза (близько 1365 мг заліза для людини вагою 150 фунтів) з добавками або ліками може призвести до корозійного некрозу кишечника, що може призвести до втрати рідини та крові, шоку, пошкодження тканин та органної недостатності, особливо якщо їжа не приймається одночасно із залізом [89]. У важких випадках (наприклад, одноразовий прийом 60 мг/кг або близько 4090 мг заліза для людини вагою 150 фунтів) передозування заліза може призвести до полісистемної органної недостатності, коми, судом і навіть смерті [27,94].

У період з 1983 по 2000 рік щонайменше 43 дитини в США померли від вживання добавок, що містять високі дози заліза (36–443 мг заліза/кг маси тіла) [27]. Випадкове вживання добавок заліза викликало близько третини смертей від отруєнь серед дітей, зареєстрованих у Сполучених Штатах у період з 1983 по 1991 рік.

У 1997 році FDA почало вимагати, щоб пероральні добавки, що містять понад 30 мг елементарного заліза на дозу, продавалися в однодозовій упаковці з сильними попереджувальними етикетками. При цьому багато виробників добровільно замінили цукрове покриття на таблетках заліза плівковим. У період з 1998 по 2002 рік було зареєстровано лише одну дитячу смерть через вживання таблетки, що містить залізо [27]. В результаті судового рішення FDA скасувало вимогу щодо однодозової упаковки для добавок заліза в 2003 році [95]. В даний час FDA вимагає, щоб залізовмісні дієтичні добавки, які продаються в твердій формі (наприклад, таблетки або капсули, але не порошки), мали наступну етикетку: «УВАГА: Випадкове передозування залізовмісних продуктів є основною причиною смертельного отруєння у дітей віком до 6 років. Зберігайте цей продукт у недоступному для дітей місці. У разі випадкового передозування негайно викликати лікаря або токсикологічний центр" [96]. Крім того, з 1978 року Комісія з безпеки споживчих товарів зобов'язала виробників упаковувати дієтичні добавки, що містять 250 мг або більше елементарного заліза, в пляшки або упаковку, захищені від дітей, щоб запобігти випадковому отруєнню [97,98].

Гемохроматоз – захворювання, спричинене мутацією гена гемохроматозу (HFE), пов'язаний із надмірним накопиченням заліза в організмі [3,39,99]. Приблизно 1 з 10 білих є носіями найбільш поширеної мутації HFE (C282Y), але тільки 4,4 білих на 1000 є гомозиготними за мутацією і мають гемохроматоз [100]. У інших етнічних груп цей стан зустрічається набагато рідше. Без лікування шляхом періодичного хелатування або флеботомії у людей зі спадковим гемохроматозом зазвичай до 30 років розвиваються ознаки токсичності заліза [3]. Ці ефекти можуть включати цироз печінки, гепатоцелюлярну карциному, хвороби серця та порушення функції підшлункової залози. Американська асоціація з вивчення захворювань печінки рекомендує, щоб лікування гемохроматозу включало відмову від прийому препаратів заліза і вітаміну С [39].

FNB встановив UL для заліза з їжі та добавок на основі кількості заліза, яка пов'язана з шлунково-кишковими ефектами після додаткового споживання солей заліза (див. Таблицю 3). UL застосовуються до здорових немовлят, дітей та дорослих. Лікарі іноді призначають дози, що перевищують норму UL, наприклад, коли людям з ЗДА потрібні більш високі дози для поповнення запасів заліза [5].

Таблиця 3: Допустимі верхні рівні споживання (ULs) для заліза [5]

Вік Чоловічий Жіночий Вагітність Лактації

до 6 місяців 40 мг 40 мг

7–12 місяців 40 мг 40 мг

1–3 роки        40 мг 40 мг

4–8 років 40 мг 40 мг

9–13 років 40 мг 40 мг

14–18 років 45 мг 45 мг 45 мг 45 мг

19+ років 45 мг 45 мг 45 мг 45 мг

 

Взаємодія з ліками

Залізо може взаємодіяти з певними ліками, а деякі ліки можуть мати несприятливий вплив на рівень заліза. Нижче наведено кілька прикладів. Особи, які приймають ці та інші ліки на регулярній основі, повинні обговорити свій статус заліза зі своїм лікарем.

Леводопа

Деякі дані вказують на те, що у здорових людей добавки заліза зменшують абсорбцію леводопи (міститься в Сінемет і Сталево), що використовується для лікування хвороби Паркінсона і синдрому неспокійних ніг, можливо, шляхом хелатування [101-103]. У Сполучених Штатах етикетки леводопи попереджають, що залізовмісні дієтичні добавки можуть зменшити кількість леводопи, доступної організму, і, таким чином, знизити її клінічну ефективність [104,105].

Левотироксин

Левотироксин (Левотроїд, Левоксил, Синтроїд, Тирозінт і Унітроїд) використовується для лікування гіпотиреозу, зоба та раку щитовидної залози. Одночасний прийом заліза та левотироксину може призвести до клінічно значущого зниження ефективності левотироксину у деяких пацієнтів [106]. Етикетки деяких з цих продуктів [107,108] попереджають, що добавки заліза можуть знижувати абсорбцію таблеток левотироксину, і не радять призначати левотироксин протягом 4 годин після прийому препаратів заліза.

Інгібітори протонної помпи

Шлункова кислота відіграє важливу роль у засвоєнні негемового заліза з раціону. Оскільки інгібітори протонної помпи, такі як лансопразол (Превацід) та омепразол (Прилосек), знижують кислотність шлункового вмісту, вони можуть зменшувати абсорбцію заліза [3]. Лікування інгібіторами протонної помпи протягом 10 років не пов'язане з виснаженням заліза або анемією у людей з нормальним запасом заліза [109], але пацієнти з дефіцитом заліза, які приймають інгібітори протонної помпи, можуть мати субоптимальну відповідь на прийом препаратів заліза [110].

Залізо та здорове харчування

У Дієтичних рекомендаціях федерального уряду для американців на 2020–2025 роки зазначається, що «Оскільки продукти харчування містять низку поживних речовин та інших компонентів, які корисні для здоров'я, потреби в харчуванні слід задовольняти насамперед за допомогою продуктів харчування. … У деяких випадках збагачені продукти та дієтичні добавки корисні, коли інакше неможливо задовольнити потреби в одній або кількох поживних речовинах (наприклад, на певних етапах життя, таких як вагітність)».

Для отримання додаткової інформації про побудову здорового харчування зверніться до Дієтичних рекомендацій для американців та MyPlate Міністерства сільського господарства США.

Дієтичні рекомендації для американців описують здоровий режим харчування як такий, що

    • Включає в себе різноманітні овочі; Фрукти; зернові (не менше половини цільного зерна); знежирене та нежирне молоко, йогурт та сир; і масел.

        ◦ Багато готових до вживання сухих сніданків збагачені залізом, а деякі фрукти та овочі містять залізо.

    • Включає різноманітну білкову їжу, таку як нежирне м'ясо; Птахівництво; Яйця; Морепродукти; квасоля, горох і сочевиця; горіхи і насіння; та соєвих продуктів.

        ◦ Устриці та яловича печінка містять велику кількість заліза. Яловичина, кешью, нут і сардини є хорошими джерелами заліза. Курка, тунець і яйця містять залізо.

    • Обмежує продукти та напої з високим вмістом доданих цукрів, насичених жирів і натрію.

    • Обмежує вживання алкогольних напоїв.

    • Залишається в межах добової потреби в калоріях.

 Джерела інформації на сторінці Таблиця мікроелементів важливих для людини.